会议报道   第四届长三角抗感染论坛之中枢神经

会议报道 第四届长三角抗感染论坛之中枢神经

时间:2020-03-18 08:40 作者:admin 点击:
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2018年8月19日下午,第四届长三角抗感染论坛之中枢神经系统感染分会场, 杭春华 主任和上海长征医院神经外科 于明琨 主任主持会议, 高亮 主任作了以《中枢神经系统感染面临的挑战》为题的大会报告。

其后是会议的主要部分---神经外科大查房,形式新颖并且听众可以积极参与,病例由南京鼓楼医院神经外科 王嵘 主任汇报,这是一例复杂的基底动脉夹层动脉瘤,手术后出现全耐肺炎克雷伯颅内感染的病例,并请多位专家层层点评,这些专家分别是来自:上海仁济医院神经外科 江基尧 主任、上海华山医院感染科 陈明泉 主任、南京市中医院感染科 黄金伟 主任、烟台毓璜顶医院药剂科 赵泉 主任药师、南京中大医院ICU 谢剑锋 主任、南京鼓楼医院感染科 严晓敏 主任、上海瑞金医院北院药剂科 何乐 主管药师和青岛市立医院检验科 郑旭 主管技师。多学科讨论,不同的视角,共同的目的,尤其是颅内感染微生物病原学证据的获得,抗生素的规范使用。

在病历的点评环节, 江基尧 主任指出,中枢神经系统感染治疗,除了感染本身以外,应关注患者的全身状况:如果体重偏轻,应关注患者的营养状况,保证患者的营养摄入。 高亮 主任提到,患者体重偏轻,且合并应用脱水药物,可能导致万古霉素血药浓度的波动,也与急性肾损伤的发生有关;此外,该患者病原学药敏提示仅能选用替加环素、复方新诺明等抑菌剂,如果脑脊液白细胞数没有完全正常,可能导致中枢神经系统感染的再次暴发,所以颅内感染停用抗生素的时机非常难把握,要非常小心。该病例手术设计精妙,手术范围仅在蛛网膜下腔,手术操作本身应当不会导致局部脓肿的形成,此时的血脑屏障没有广泛破坏,提示利奈唑胺可能更容易入脑。脑室外引流、腰大池引流等神经外科常见引流方式的置管、拔管操作更可能导致中枢神经系统感染,而患者体型瘦弱,腰背部肌肉少,腰大池拔管操作后局部渗漏、微生物快速繁殖导致的感染不能排除,腰大池引流等操作应当有非常严格的操作规范且严格执行。

感染专家提到,引流管采集脑脊液可能存在的问题是细胞自溶,肯定能导致培养阴性;一般浑浊脑脊液提示白细胞多,而黄色脑脊液提示蛋白水平高。微生物专家提到,化脓性脑膜炎时建议同时行血培养。建议床边脑脊液抽取后即打入需氧血培养瓶/儿童血培养瓶送检,临床工作中应尽量做到多次送检、用抗菌药物之前送检、送检过程标准化,并与微生物室多沟通,或可达到更好的效果。

病例讨论后, 谢剑锋 主任介绍了重症医师视角的中枢神经系统感染诊疗,强调除了关注脑脊液化验指标之外,神经外科医师应重视患者症状、体征及脏器功能的评估,利用qSOFA评分对患者进行快速评估。 严晓敏 主任提到,遇到神经外科发热患者,首先应确认发热为感染性或非感染性,根据患者临床表现及化验结果确认患者病情;针对CRE,可选的抗菌药物包括碳青霉烯类(体外试验敏感或中介)、多粘菌素、替加环素、磷霉素、氨基糖苷类和头孢他啶/阿维巴坦,此外如SMZ等药物也不容小觑; 严主任 还进行了文献的回顾,针对血脑屏障穿透性差的药物,可选择局部给药,2018年有研究者报道了一例静脉头孢他啶/阿维巴坦联合局部应用阿米卡星成功治愈颅内CRKP感染的病例。

何乐 临床药师回顾了各类抗菌药物对血脑屏障的透过率及其所需达到的PK/PD目标,针对万古霉素血药浓度问题,提到上海华山医院抗生素研究所 张菁 教授曾做研究,中国人群中万古霉素谷浓度>13μg/mL与急性肾损伤相关性高,但考虑到万古霉素在中枢神经系统的分布比例较低,还是应当在监测肾功能的前提下尽量提高万古霉素的浓度;对于抗菌药物局部给药的问题, 何乐 药师回顾了相关文献,提到替加环素局部应用多以病例报告为主,治疗鲍曼不动杆菌等所致的中枢神经系统感染有效且耐受性较好,多粘菌素的应用较多,作用较为明确,可用于CRKP中枢感染的治疗;文献报道可通过同时应用米诺环素等方式降低多粘菌素局部给药的神经毒性,不过还需进一步研究证实。郑旭主任针对卒中相关性肺炎、中枢神经系统感染和导管相关性血流感染的病理生理、常见病原菌、送检流程进行了详细的介绍,提到肺炎克雷伯菌的耐药性在逐年升高,强调了人与微生物的共生关系。

会议的尾声,大会主持 杭春华 主任对今天的会议进行了总结,强调了抗菌药物的应用应当审慎,做好中枢神经系统感染的预防非常重要,目前抗菌药物存在一定程度的滥用,抗菌药物越来越高级,而可选择的药物越来越少,如果不加以管控,未来将无药可用。 于明琨 主任提到,应用抗菌药物之前,一定要明确抗菌药物使用目的是治疗或是预防,对患者有全面的评估,才能有的放矢地制定抗感染策略;而抗菌药物的选择和应用方法,应结合指南的推荐和药物的PK/PD,结合神经外科常用药物如脱水药物等对抗菌药物的潜在影响,加强MDT的讨论和合作,并通过经验和科研来扩充指南的内容。

最后,大会主持 杭春华 主任、 于明琨 主任祝在场的各位医生医师节快乐,非常有纪念意义的第一次中国医师节,大家敬初心、谋感染、向未来。